Formulario de inscripción para los cursos de entrenamiento de Artisan y Artiflex
Por favor, imprima el formulario de inscripción y envíelo por mail o por fax al 900 993 192 a la atención de la Srta. Vivian Schutte.
| Inscripción para el Curso Internacional de Entrenamiento de LIO Fáquica ARTISAN® / ARTIFLEX® | |
| Sr. / Sra. / Srta. | |
| Nombre: | ...................................................................................... |
| Iniciales: | ...................................................................................... |
| Título: | ...................................................................................... |
| Nombre de la Clínica/Hospital: |
...................................................................................... |
| Dirección: | ...................................................................................... |
| Ciudad, CP: | ...................................................................................... |
| País: | ...................................................................................... |
| Teléfono: | ...................................................................................... |
| Fax: | ...................................................................................... |
| E-mail: | ...................................................................................... |
| Tipo de entrenamiento: |
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| O | Curso básico ARTISAN, 1595 € |
| O |
Curso conjunto ARTISAN/ARTIFLEX, 1915 € |
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Fecha: |
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| O |
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| O | .................................................................................................................. |
| O |
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| Tarjeta de crédito: (La compañía de la tarjeta de crédito cargará una comisión adicional del 3.5%) |
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| O | Visa |
| O | American Express |
| O | EC/MC |
| Número tarjeta de crédito.......................................................................... | |
Código de seguridad ............................................................................................... (tres últimos números que figuran en la firma de la parte trasera de la tarjeta) |
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| Caducidad:.............................................................................................. |
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| Firma:..................................................................................................... | |
| Soy consciente que las plazas serán asignadas según el orden de pago. | |
